Os idosos representam mais de 14% do total de beneficiários de planos de saúde no Brasil. Nos últimos dez anos, o número de clientes com 60 anos ou mais passou de 5,7 milhões para 7,2 milhões, segundo levantamento do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) com dados da ANS (agência reguladora do setor). O crescimento é superior ao número total de beneficiários, que registrou alta de 1,9% no período.
O grupo etário é o mais suscetível, no geral, a passar por consultas médicas, exames, terapias e internações.
Reprodição.
O grupo etário é o mais suscetível, no geral, a
passar por consultas médicas, exames, terapias e internações e, por isso, tem
custos em saúde mais elevados em relação a outras faixas etárias. A legislação
garante a esses consumidores direitos e proteções específicas para assegurar
acesso e cuidados de saúde adequados e de qualidade. O Estatuto do Idoso determinou
que beneficiários a partir dos 59 anos não podem ter o valor do plano de saúde
reajustado por idade (o chamado reajuste por faixa etária).
Para garantir seus direitos, porém, muitos
idosos têm de recorrer à Justiça ou a órgãos de defesa do consumidor. Entre as
principais demandas, segundo advogados especialistas em saúde suplementar,
estão as relacionadas a negativas de coberturas, demora na autorização de
procedimentos, reajustes abusivos e rescisões unilaterais.
Quais são? direitos do idoso
CONTRATAR UM PLANO INDIVIDUAL
Planos de saúde privados não podem negar a
adesão de idosos a seus produtos. Para a Justiça, a prática é considerada
abusiva
O Código de Defesa do Consumidor veda ao
convênio de saúde recusar prestação de serviços diretamente a quem se disponha
a adquiri-los
E a Lei dos Planos de Saúde diz expressamente
que ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à
saúde em razão da idade ou da deficiência
MENSALIDADE DO PLANO SEM
REAJUSTE AO COMPLETAR 59 ANOS DE IDADE
A mensalidade por mudança de faixa etária é
reajustada de acordo com a alteração da idade do beneficiário e só pode ser
aplicada nas faixas autorizadas
Segundo a ANS, é prevista porque, em geral,
quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados
com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços médicos
As regras são as mesmas para os planos de saúde
individuais, familiares e coletivos
As faixas etárias para correção variam conforme
a data de contratação do plano e os percentuais precisam estar expressos no
contrato
O Estatuto do Idoso impede que as operadoras
reajustem preços por faixa etária após seus clientes atingirem 59 anos para
contratos assinados após 2004. O plano continua com a permissão de cobrar o
reajuste anual, que para os contratos individuais tem um percentual máximo
definido pela ANS.
TER UM ACOMPANHANTE NO HOSPITAL
O Estatuto do Idoso garante que o paciente a
partir dos 60 anos conte com a presença de um acompanhante se precisar ser
internado ou ficar em observação em hospital
O acompanhante terá direito à alimentação e
prioridade de atendimento
O acompanhante é de livre escolha do paciente e
precisa ter entre 18 anos e 60 anos.
APROVEITAR AS CARÊNCIAS JÁ
CUMPRIDAS
Ao sair do emprego, o idoso tem o direito de
trocar de plano, com aproveitamento das carências já cumpridas, desde que
respeite as regras de portabilidade
Nos casos em que o usuário precisa mudar de
plano por motivos alheios à sua vontade, como morte do titular, cancelamento do
contrato ou falência da operadora, não é exigida compatibilidade de preço ou
cumprimento do prazo de permanência.
MANTER O PLANO AO SE APOSENTAR
O aposentado que pagou parte do plano de saúde
empresarial por mais de dez anos tem o direito de manter as condições de
cobertura assistencial que possuía na vigência de seu contrato de trabalho
Neste caso, ele deverá passar a pagar
integralmente o valor do plano; ou seja, o que já pagava mensalmente mais a
parte que era de responsabilidade da empresa
O aposentado que contribuiu para o plano de
saúde por período inferior a dez anos poderá permanecer no plano por um ano
para cada ano de contribuição
O aposentado precisa ser comunicado dessa
possibilidade e tem 30 dias para dar uma resposta ao ex-empregador
Se não for comunicado pelo ex-empregador sobre o
direito, o aposentado deve procurar a área de recursos humanos da empresa e a
operadora do plano para buscar informações sobre seus direitos.
ASSUMIR A TITULARIDADE DO PLANO
DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO
O beneficiário idoso que perde a condição de
dependente, por ter sido excluído a pedido do titular depois de mais de dez
anos de contribuição, tem o direito de assumir a titularidade do plano de saúde
coletivo por adesão (contratado por meio de sindicatos e associações), desde
que arque com o respectivo custeio
O STJ (Superior Tribunal de Justiça) consolidou
o entendimento em outubro de 2022, justificando que “a solução assegura a
assistência à saúde da pessoa idosa, sem implicar alteração do equilíbrio
econômico-financeiro do contrato”.
TER COBERTURA DURANTE
INADIMPLÊNCIA DE ATÉ 60 DIAS
A extinção do contrato por iniciativa do plano
sem motivo justo ou aparente, como a alta sinistralidade (custos com a
utilização) para determinado grupo, é prática ilegal
A rescisão é autorizada em casos de fraude ou
não pagamento da mensalidade, por parte do contratante, por um período superior
a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato
Fontes: ANS (Agência Nacional de Saúde
Suplementar), Estatuto do Idoso, lei nº 9.656, advogada Giselle Tapai, Vilhena
Silva Advogados e IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar).
Autor:Ana Paula
Branco/ Folhapress
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